Good Faith Estimate Disclosure

Good Faith Estimate Disclosure for Uninsured/Self-pay Patients

You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost.

Under the law, health care providers need to give patients who don’t have certain types of health care coverage or who are not using certain types of health care coverage an estimate of their bill for health care items and services before those items or services are provided.

  • You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any health care items or services upon request or when scheduling such items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.
  • If you schedule a health care item or service at least 3 business days in advance, make sure your health care provider or facility gives you a Good Faith Estimate in writing within 1 business day after scheduling. If you schedule a health care item or service at least 10 business days in advance, make sure your health care provider or facility gives you a Good Faith Estimate in writing within 3 business days after scheduling. You can also ask any health care provider or facility for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service. If you do, make sure the healthcare provider or facility gives you a Good Faith Estimate in writing within 3business days after you ask.
  • If you receive a bill that is at least $400 more for any provider or facility than your Good Faith Estimate from that provider or facility, you can dispute the bill.
  • Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate and the bill

For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises/consumers, email FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov, or call 1-800-985-3059.

Revelación de la estimación de buena fe para pacientes sin seguro o que pagan por cuenta propia

Usted tiene derecho a recibir una “estimación de buena fe” en la que se indique cuánto costará su atención médica.

Según la ley, los proveedores de atención médica deben dar a los pacientes que no tienen o no usan ciertos tipos de cobertura médica una estimación de la factura de los artículos y servicios de atención médica antes de que los pacientes reciban dichos artículos o servicios.

  • Usted tiene derecho a recibir una estimación de buena fe del costo total previsto de cualquier artículo o servicio de atención médica si lo solicita o cuando programe dichos artículos o servicios. Esto incluye los costos relacionados, como exámenes médicos, medicamentos de venta con receta, equipos y tarifas de hospital.
  • Si usted programa un artículo o un servicio de atención médica con una anticipación de al menos 3 días hábiles, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le dé una estimación de buena fe por escrito en un plazo de 1 día hábil después de haberlo programado. Si programa un artículo o un servicio de atención médica con una anticipación de al menos 10 días hábiles, asegúrese de que su proveedor o centro de atención médica le dé una estimación de buena fe por escrito en un plazo de 3 días hábiles después de haberlo programado. También puede pedirle a cualquier proveedor o centro de atención médica una estimación de buena fe antes de programar un artículo o servicio. Si lo hace, asegúrese de que el proveedor o centro de atención médica le dé una estimación de buena fe por escrito en un plazo de 3 días hábiles después de haberla pedido.
  • Si recibe una factura de al menos $400 más que el valor que figura en la estimación de buena fe que le proporcionó el proveedor o centro de atención médica, puede cuestionar la factura.
  • Asegúrese de guardar una copia o una imagen de su estimación de buena fe y de la factura.

Si tiene preguntas o quiere obtener más información sobre su derecho a recibir una estimación de buena fe, visite www.cms.gov/nosurprises/consumers, envíe un correo electrónico a FederalPPDRQuestions@cms.hhs.gov o llame al 1-800-985-3059.